Лаборатория клинической иммуногенетики -
Пациентам популярно - Урогенитальные инфекции:
Папилломовирусная инфекция гениталий
у женщин
Среди инфекций, передаваемых половым путем,
особое значение придается папилломовирусной
инфекции (ПВИ) гениталий, возбудителем которой
является вирус папилломы человека (ВПЧ).
Во-первых, ПВИ является наиболее часто
встречающейся вирусной инфекцией, передающейся
половым путем.
Число инфицированных за последнее десятилетие
увеличилось более чем в десять раз.
Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для
диагностики и терапии, так как требует
длительного обследования и лечения половых
партнеров. Особенно сложна для диагностики
латентная форма ПВИ, при которой морфологических
изменений в тканях не выявляют. Более, чем у 15
процентов женщин обнаружен ВПЧ в шейке матки,
хотя клиническая симптоматика заболевания
отсутствует.
ВПЧ относят к высококонтагиозным вирусам с
инкубационным периодом от 3-4 недель до 8 месяцев,
в среднем 3 месяца.
ВПЧ обнаруживают на коже, а также слизистой
оболочке слизистой рта, на конъюнктиве, в
пищеводе, бронхах, мочевом пузыре. ВПЧ является
причиной разрастания клеток эпителия в виде
бородавок, реже в виде обширных образований
(кондилом). Эпителиальные разрастания
контагиозны, легко передаются от человека к
человеку при прямом контакте, но редко
метастазируют в отдаленные органы и ткани. Эти
разрастания часто самопроизвольно исчезают.
Вирус размножается в глубоких слоях тканей, но
наиболее интенсивно в поверхностных слоях - в
чешуйчатых клетках, которые вследствие смещения
к поверхности перестают делиться и становятся
плацдармом для репликации вируса.
В настоящее время присутствие ВПЧ в шейке матки
можно определить даже при латентной форме
инфекции на основании выявления ДНК ВПЧ. Для этой
цели применяют методы ДНК-диагностики,
полимеразную цепную реакцию (ПЦР),
ДНК-гибридизацию. Эти чувствительные
генетически ориентированные исследования
позволяют обнаружить ДНК вируса в местах, в
которых проба с уксусной кислотой отрицательная
и нет видимых признаков инфекции. Сохранения
латентной инфекции после лечения можно
объяснить выраженной устойчивостью вируса к
терапии. Определение ДНК вируса чрезвычайно
важно для выявления ранних изменений в эпителии
шейки матки, проведения скрининговых
исследований и профилактики инфицирования
вирусом.
До 95% остроконечных кондилом , инфицированных
ВПЧ, содержат ДНК типов 6 и 11. Однако, в кондиломах
возможно определение и других типов ВПЧ, в
частности 42 или 16. Злокачественное перерождение
остроконечных кондилом в опухоль происходит
редко, кондиломы при этом заболевании могут
персистировать у больных более 10 лет. В опухоли
также содержатся ДНК типов 6 и 11.
Установлено, что ВПЧ - один из этиологических
факторов цервикальной интроэпителиальной
неоплазии, которая, по мнению многих
исследователей, является предшественником рака.
При развитии рака шейки матки не исключается, что
постоянное носительство ВПЧ приводит сначала к
возникновению легкой дисплазии шейки матки,
затем к умеренной и, наконец, к тяжелой, которая
заканчивается развитием инвазивного
плоскоклеточного рака.
Наиболее важными факторами риска
инфицирования ВПЧ являются возраст пациентки и
половая активность. Некоторые генетические
факторы могут играть важную роль в возникновении
ВПЧ инфекции и связанных с ней неоплазий. С
увеличением числа таких факторов риск ВПЧ
инфицирования значительно возрастает.
Первое половое сношение в возрасте моложе 16 лет
является фактором риска ПВИ гениталий, так же как
и рака шейки матки. Половая активность может
повреждать клеточный иммунитет, поэтому одним из
основных факторов риска считают большое число
половых партнеров. Более того, частая смена
половых партнеров может увеличивать риск
инфицирования. Пик заболеваемости ВПЧ
приходится на 15-25 летних сексуально активных
женщин, причем инфицирование ВПЧ может произойти
сразу после начала половой жизни. ВПЧ передается
половому партнеру в 46-67% случаев, у
гомосексуалистов в 5-10 раз чаще, чем у
гетеросексуалов.
Несмотря на то, что генитальный ВПЧ легко
передается половому партнеру, длительная
половая связь не является обязательным условием
для передачи ВПЧ. Вместе с тем имеются наблюдения
инфицирования шейки матки у женщин, имевших
кратковременную связь только с 2 или 3 партнерами.
Риск передачи ребенку ВПЧ типов 6 и 11 от матери ,
имеющей ВПЧ, с развитием папиллом гортани очень
низкий - 1 на 80 - 1500 наблюдений. Респираторный
папилломатоз также является редкостью.
Клиническую или субклиническую форму ПВИ можно
диагностировать у 40-60% мужчин - партнеров женщин с
инфицированной шейкой матки. У мужчин поражения
вызываются теми же типами ВПЧ, что и у женщин -
партнерш. Примерно у 2/3 этих партнеров с
инфицированием остроконечными кондиломами
также возникают патологические элементы на
половом члене (типичная локализация поражения).
Презерватив не всегда предупреждает передачу
ПВИ. Орально-генитальный секс является одним из
возможных путей передачи остроконечных
кондилом, особенно на область языка.
Роды в возрасте моложе 16 лет и многочисленные
роды также являются факторами риска по раку
шейки матки. Возможным объяснением этого могут
быть восприимчивость зона трансформации шейки
матки к воздействию ВПЧ в конце беременности,
травма во время родов, гормональные изменения в
процессе беременности или незрелость иммунной
системы. Заслуживает внимания, что рак шейки
матки практически никогда не возникает у
девственниц.
В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях
выделяют клиническую, субклиническую и
латентную формы. Клиническая форма инфекции - это
в основном генитальные бородавки в виде
остроконечных, папиллярных или кератотических
образований. Симптоматика клинической формы ПВИ
зависит от размера и места их расположения, они
могут быть болезненными и (или) зудящими, легко
травмирующимися. Остроконечные кондиломы обычно
имеют вид одиночных, множественных или сливных
мелких либо, реже, крупных образований
бледно-розового цвета на короткой ножке и
напоминают бородавку или цветную капусту. Они
мягкие и мясистые, имеют множество кровеносных
сосудов и локализуются на влажных участках малых
половых губ, у входа во влагалище, на промежности
и редко на шейке матки. В зависимости от
локализации остроконечные кондиломы могут быть
телесного или интенсивно красного цвета, при
мацерации становятся белесоватыми. Папиллярные
кондиломы - это гладкие пигментированные или
непигментированные бородавки, которые
располагаются на участках половых органов,
покрытых кожей, округлой формы, без ножки,
немного выступают над поверхностью кожи.
Кератотические бородавки представляют собой
выступающие над сухой поверхностью кожи больших
половых губ утолщенные образования. Они легко
передаются партнеру во время полового контакта.
Субклиническая форма ПВИ проявляется в виде
плоских кондилом. Они чаще локализуются на шейке
матки и реже - во влагалище, в большинстве случаев
незаметны при осмотре.
Большая часть плоских кондилом влагалища
остается бессимптомной, но они могут быть
причиной зуда или выделений из влагалища и
кровотечения после полового акта.
Латентная форма ПВИ не сопровождается
морфологическими изменениями в инфицированной
ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет
заметных клинических или гистологических
признаков инфекции.
Принимаю во внимание различия между группами
женщин с ПВИ и без ПВИ, мы считаем, что при
обследовании пациенток с вульвованальным
кандидозом, бактериальным вагинозом,
урегенитальным хламидиозом, уреа- микоплазмозом
и инфицированием вирусом простого герпеса, а
также пациенток , имеющих выкидыши в анамнезе,
желательно проводить дополнительные , в том
числе молекулярно-биологические , исследования
для выявления ВПЧ.
Методов лечения ПВИ гениталий много, но частота
рецидивов этого заболевания высока и ни один из
предложенных методов ее лечения не является
полностью эффективным.
Лечение субклинической или латентных форм
болезни не устраняет ее возбудителя,
контагиозность сохраняется. Существуют
гистологические и молекулярные обоснования
того, что репликация вируса происходит именно
при субклинических поражениях. При видимых
поражениях вирусных частиц с выраженной
тенденцией к контагиозности больше, чем при
субклинических формах заболевания. Это дает
основания для активного лечения больных с
клинической формой заболевания. Тем не менее,
лечение нужно предлагать всем инфицированным
пациенткам и их партнерам. Необходимо тщательное
наблюдение за больными с ПВИ, так как при этом
заболевании, как правило, нельзя исключить его
злокачественное развитие. Кондиломы и
диспластически измененные участки любой
локализации удаляют для предотвращения
прогрессирования ПВИ у пациенток с
высокоонкогенными типами ВПЧ. Лечение
генитальных бородавок уменьшает общую вирусную
нагрузку и таким образом снижает передачу ВПЧ.
Генитальные бородавки представляют собой
косметический дефект, могут вызывать зуд, жжение,
боль после полового акта и иногда кровотечение.
Бородавки на половых органах могут расти,
сдавливая уретру, анус или закрывая вход во
влагалище.
Бородавки, подвергающиеся раздражению или
давлению, могут травмироваться и инфицироваться.
Генитальные бородавки снижают самооценку
пациенток, усложняют и разрушают их половую
жизнь. Эти пациентки иногда нуждаются в лечении
других сопутствующих инфекционных заболеваний,
передающихся половым путем, и в коррекции
микрофлоры влагалища.
Комплексное лечение ПВИ гениталий направлено
как на возбудитель, так и на весь организм в
целом. Комбинированная терапия включает местное
лечение, в том числе удаление кондилом, и
применение различных системных неспецифических
противовирусных и иммуномодулирующих
препаратов.
В последние 20 лет для лечения поражений шейки
матки, влагалища и вульвы, вызванных ПВИ, все
большее распространение получает
высокоэнергетическая лазерная терапия.
Деструкция тканей лазерным излучением
сопровождается минимальным некрозом тканей с
последующим быстрым заживлением ран, что
сокращает длительность лечения и уменьшает
вероятность рецидивов по сравнению с
электрохирургией и криодеструкцией шейки матки.
Эффективность лазерной терапии заболеваний
шейки матки и вульвы составляет 70-90%.
Критерии излеченности ПВИ гениталий следует
считать исчезновение остроконечных кондилом
вульвы, влагалища и аномальных
кольпоскопических признаков в пределах зоны
трансформации шейки матки (по данным
кольпоскопии), отсутствие ДНК вируса ( по данным
ПЦР), нормализацию иммунного статуса.
Last updated: 2011-03-29 16:14
